一、心绞痛

（一）病因

心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄和痉挛，造成心肌需氧与供氧间的失衡是心绞痛发生的最主要原因。

（二）临床表现

1.症状：发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛特点。

2.疼痛部位：胸骨体上段或中段之后常见，其次为心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，向上可放射至颈、咽、下颏部。

3.持续时间：一般持续3～5分钟。

4.疼痛性质：胸痛呈压迫性，可有憋闷感、紧缩感或烧灼感。

5.诱发因素：发作常因体力劳动或情绪激动、饱餐、受冷、吸烟、心动过速等情况诱发。

6.缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油在1～2分钟内可缓解。

（三）辅助检查

1.心电图检查：缓解期可无任何表现。发作期可见ST段压低﹥0.1mV，T波低平或倒置。

2.冠状动脉造影：可发现冠脉系统病变的范围和程度，当管腔直径缩小70%～75%以上时，将严重影响心肌供血。

3.运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图有ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续2分钟即为运动负荷试验阳性。

（四）治疗原则

1.发作时立刻休息。

2.应用硝酸酯类药物：是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。如舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右，或舌下含化硝酸异山梨醇酯。

3.随身携带保健药盒（内有保存在深色瓶中的硝酸甘油），并注意定期更换。

二、急性心肌梗死

（一）发病机制

冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。

（二）临床表现

1.疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油不能缓解。

2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高或红细胞沉降率增快等，系由坏死物质引起。

3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死组织刺激以及心排血量降低、组织灌注不足等有关。

4.心律失常：见于75%～95%的病人，以室性心律失常最多，常为室颤先兆。

5.低血压和休克：多在起病后数小时至1周内发生。约20%的病人发生休克。

6.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，发生率为32%～48%。

（三）辅助检查

1.心电图：心肌梗死后最早出现的心电图改变是相应导联的T波高尖，继之ST段弓背向上抬高，随着时间的推移出现病理性Q波和倒置T波。

2.血清心肌损伤标志物

（四）治疗原则及护理措施

1.休息：急性期绝对卧床休息，尽量避免搬动，避免诱因、减少疼痛发作。若无并发症，24小时内可在床上活动，第3天可在床边活动。急性心肌梗死病人最主要的护理问题是疼痛，卧床休息也有利于减轻疼痛。

2.抗血小板治疗：阿司匹林或氯吡格雷。

3.吸氧：急性期吸氧4～6L/min，有急性肺水肿时可给予20%～30%乙醇湿化吸氧，6～8L/min。

4.解除疼痛：哌替啶、吗啡或罂粟碱。

5.防治心律失常：①室早、室速首选利多卡因。②室速药物治疗无效者，可采用同步直流电除颤。③室颤、持续多形性室速，可采用非同步直流电除颤。④缓慢性心律失常可用阿托品。

6.再灌注治疗：及时有效的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键。急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12小时，最好在3～6小时内。

(1)溶栓药物：尿激酶、链激酶静脉滴注或冠脉注射。

(2)溶栓成功的判断标准：①2h内胸痛程度减轻一半以上；②2h内ST段抬高的幅度降低一半以上；③心肌损伤标记物高峰提前出线；④出现再灌注性心律失常。

7.控制血压目标值:一般要求＜140/90mmHg；合并糖尿病或慢性肾病，要求＜130/80mmHg。

8.控制饮食:低盐、低脂肪、低胆固醇、低热量饮食，多食用含纤维素及果胶的食物。

9.保持大便通畅:嘱患者避免用力排便，适当使用缓泻剂防治便秘。

10.改善心肌重塑:及早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），没有禁忌证的急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死、发生过左心功能不全、LVEF＜40%者均应使用。